Заявление Скачать PDF
___________________________________________
(наименование органа уполномоченной организации, в которую предоставляется заявление),
от _________________________________________________
___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_______________, ____________________________________,
(дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)
____________________________________________________
___________________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________
____________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
___________________________________________________,
на территории Российской Федерации)
___________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от _________________________________________________
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
____________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
____________________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
____________________________________________________
____________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг)
Прошу признать _________________________________________________________________
(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг:
_____________________________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах):
согласно приложению к заявлению .
(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;
наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;
наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;
отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;
наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;
отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
отсутствие работы и средств к существованию;
сиротство несовершеннолетнего;
безнадзорность или беспризорность несовершеннолетнего;
нахождение несовершеннолетнего или его семьи в социально опасном положении;
нуждаемость в санаторно-курортном лечении неработающих граждан, достигших возраста 60 и 55 лет (мужчин и женщин соответственно), не имеющих права на получение социальной услуги по санаторно-курортному лечению в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» либо права на санаторно-курортное лечение по иным федеральным законам;
участие гражданина в выполнении задач в ходе специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины;
необходимость в ресоциализации, социальной адаптации и реабилитации, в том числе в содействии в трудовом и бытовом устройстве, восстановлении утраченных социальных связей и функций, оказавшегося в трудной жизненной ситуации гражданина, осужденного к наказанию, не связанному с изоляцией от общества, и (или) которому назначена иная мера уголовно-правового характера, и гражданина, завершившего отбывание уголовного наказания в виде принудительных работ или лишения свободы;
необходимость в социальной реабилитации завершившего получение наркологической помощи больного наркоманией, включающей в том числе профилактику отклонений в поведении и развитии личности, оказание помощи в коррекции психологического состояния для адаптации в социальной среде, а также помощи в получении юридических услуг, трудоустройстве, формировании позитивных интересов.
____________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг: __________________
____________________________________________________________________________________.
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить _________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере): ________________________.
(согласен/не согласен)
_______________ (________________________) “______” _____________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)
Договор Скачать PDF
Договор
__________ «_____» _________ 20___года
(место заключения договора)
№__________________________
Краевое государственное учреждение социального обслуживания «Центр социальной помощи семье и детям «Минусинский, именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Михайловой Марины Кузьминичны, действующего на основании Устава учреждения, с одной стороны, и
________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, признанного нуждающимся ________________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик»
в социальном обслуживании)
______________________________________, проживающий по адресу: _______
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность Заказчика) (адрес места ____________________________________________________________________,
жительства Заказчика)
в лице[1] _____________________________________, _______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Заказчика) (наименование и реквизиты документа,
_____________________________________________________, действующего на основании _____________
удостоверяющего личность законного представителя Заказчика) (основание
____________________, проживающий по адресу: ____________________________
правомочия)
__________________________________________________, с другой стороны, совместно
( указывается адрес места жительства законного представителя Заказчика)
именуемые в дальнейшем Сторонами, заключили настоящий Договор о нижеследующем.
- I. Предмет Договора
- Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказать социальные услуги Заказчику на основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг Заказчика, выданной в установленном порядке (далее – Услуги, индивидуальная программа), которая является неотъемлемой частью настоящего договора, а Заказчик обязуется оплачивать указанные Услуги, за исключением случаев, когда законодательством о социальном облуживании граждан в Российской Федерации предусмотрено предоставление социальных услуг бесплатно[2].
- Сроки и условия предоставления конкретной Услуги устанавливаются в соответствии со сроками и условиями, предусмотренными для предоставления соответствующих Услуг индивидуальной программой, и в согласованном Сторонами виде являются приложением к настоящему Договору.
- Место оказания Услуг: _______________________________.
(указывается адрес места оказания услуг)
- По результатам оказания Услуг Исполнитель представляет Заказчику акт сдачи-приемки оказанных Услуг, подписанный Исполнителем, в 2-х экземплярах, составленный по форме, согласованной Сторонами, который является неотъемлемой частью настоящего договора.
- II. Взаимодействие Сторон[3]
- Исполнитель обязан:
а) предоставлять Заказчику Услуги надлежащего качества в соответствии с порядком предоставления социальных услуг, утверждаемым уполномоченным органом государственной власти, а также индивидуальной программой и настоящим Договором;
б) предоставлять бесплатно в доступной форме Заказчику (законному представителю Заказчика) информацию о его правах и обязанностях, о видах Услуг, которые оказываются Заказчику, сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика либо о возможности получения их бесплатно;
в) использовать информацию о Заказчике в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации о персональных данных требованиями о защите персональных данных;
г) обеспечивать сохранность личных вещей и ценностей Заказчика;
д) своевременно и в письменной форме информировать Заказчика об изменении порядка и условий предоставления Услуг, оказываемых в соответствии с настоящим Договором, а также их оплаты в случае изменения предельной величины среднедушевого дохода, установленной законом субъекта Российской Федерации;
е) вести учет Услуг, оказанных Заказчику;
ж) исполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Договором и нормами действующего законодательства.
- Исполнитель имеет право:
а) отказать в предоставлении Услуг Заказчику в случае нарушения им условий настоящего Договора, а также в случае возникновения у Заказчика, получающего Услуги в стационарной форме социального обслуживания, медицинских противопоказаний, указанных в заключении уполномоченной медицинской организации;
б) требовать от Заказчика соблюдения условий настоящего Договора;
в) получать от Заказчика информацию (сведения, документы), необходимые для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредставления либо неполного предоставления Заказчиком такой информации (сведений, документов), Исполнитель вправе приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления требуемой информации (сведений, документов);
г) изменить размер оплаты Услуг, установленный в разделе III настоящего Договора, в случае изменения среднедушевого дохода Заказчика и (или) предельной величины среднедушевого дохода, установленной законом субъекта Российской Федерации, известив об этом письменно Заказчика в течение двух дней со дня таких изменений.
- Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по настоящему Договору третьим лицам.
- Заказчик (законный представитель Заказчика) обязан:
а) соблюдать сроки и условия настоящего Договора;
б) представлять в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации сведения и документы, необходимые для предоставления Услуг, предусмотренные порядком предоставления социальных услуг, утвержденным уполномоченным органом государственной власти, а также сведения и документы для расчета среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» в соответствии с Правилами определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 г. № 1075 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 43, ст. 5910).
в) своевременно информировать Исполнителя об изменении обстоятельств, обусловливающих потребность в предоставлении Услуг, влияющих на размер среднедушевого дохода Заказчика;
г) оплачивать Услуги в объеме и на условиях, которые предусмотрены настоящим Договором – в случае предоставления социальных услуг за плату, в том числе частичную;
д) информировать в письменной форме Исполнителя о возникновении (изменении) обстоятельств, влекущих изменение (расторжение) настоящего Договора;
е) уведомлять в письменной форме Исполнителя об отказе от получения Услуг, предусмотренных настоящим Договором;
ж) соблюдать порядок предоставления социальных услуг, соответствующий форме социального обслуживания;
з) сообщать Исполнителю о выявленных нарушениях порядка предоставления социальных услуг, утвержденного уполномоченным органом государственной власти.
- Заказчик (законный представитель Заказчика) имеет право:
а) на получение бесплатно в доступной форме информации о своих правах и обязанностях, видах Услуг, которые будут оказаны Заказчику в соответствии с индивидуальной программой, сроках, порядке и условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика;
б) потребовать расторжения настоящего Договора при нарушении Исполнителем условий настоящего Договора.
III. Стоимость Услуг, сроки и порядок их оплаты[4]
- Стоимость Услуг, предусмотренных настоящим Договором, составляет _____________________ рублей в месяц.
- Заказчик осуществляет оплату Услуг ____________________________
(указать период оплаты (ежемесячно,
________________________________________________________________________________________________________________________
ежеквартально, по полугодиям или иной платежный период в рублях), срок оплаты (например, не позднее определенного числа периода,
________________________________________________________________________________________________________________________
подлежащего оплате, или не позднее определенного числа периода, предшествующего (следующего) за периодом оплаты),
____________________________________________________________________
способ оплаты (за наличный расчет/в безналичном порядке на счет, указанный в разделе VII настоящего Договора, либо указать, что
_______________________________________________________________________________________________________________________.
Заказчик получает Услуги бесплатно[5](ненужное зачеркнуть)
- IV. Основания изменения и расторжения Договора[6]
- Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены либо по соглашению Сторон, либо в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
- Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон. По инициативе одной из Сторон настоящий Договор может быть расторгнут по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.
- Настоящий Договор считается расторгнутым со дня уведомления Исполнителем в письменной форме Заказчика об отказе от исполнения настоящего Договора, если иные сроки не установлены настоящим Договором.
- Ответственность за неисполнение или ненадлежащее
исполнение обязательств по Договору[7]
- Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
- Срок действия Договора и другие условия
- Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания Сторонами (если иное не указано в Договоре) и действует до _____________________.
(указать срок)
- Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.
VII. Адрес (место нахождения, место жительства[8]), реквизиты и подписи
Сторон
| Исполнитель
КГБУ СО Центр семьи «Минусинский» Адрес (место нахождения) исполнителя: 662631, Красноярский край, Минусинский район, с. Городок, ул. Ленина, 1 “б” Тел. 2-04-47 E-mail: centrsemi@mail.ru
ИНН исполнителя 2455014402
Банковские реквизиты исполнителя ОГРН 1022401538675 КПП 245501001 ОКАТО 04 233 810 000
Директор М.К.Михайлова
|
Заказчик
Ф.И.О.______________________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность Заказчика: серия________№___________________ когда и кем выдан__________________ __________________________________ Адрес места жительства Заказчика: ____________________________________________________________________ Банковские реквизиты Заказчика (при наличии)__________________________ Ф.И.О. законного представителя Заказчика ____________________________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность, законного представителя Заказчика____________________________________________________________ Адрес места жительства законного представителя Заказчика ____________________________________________________________________ |
| __________________/____________
(Фамилия, инициалы) (личная подпись) М.П. |
________________/_________________/Фамилия, инициалы) (личная подпись)
|
[1] Заполняется в случае заключения договора законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании.
[2] Части 1 и 3 статьи 31 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации 2013, № 52, ст. 7007; 2014, № 30, ст. 4257).
[3] Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.
[4] Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.
[5] Части 1 и 3 статьи 31 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
[6] Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.
[7] Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.
[8] Для Заказчика.
